Официальный сайт редакции журнала » Архивы журнала » № 4-2013

 

Четвертый выпуск журнала «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии» за 2013 год

4 выпуск журнала

 

 

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2013 Том III, №4

 

Содежание выпуска:

РОССИЙСКИЙ КОНСЕНСУС ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ С АНОРЕКТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ. ПЕРВЫЕ ШАГИ.

Морозов Д.А., Окулов Е.А., Пименова Е.С.

НИИ детской хирургии Научного центра здоровья детей РАМН; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Проанализирован опрос профессионального сообщества детских хирургов, посвященный коррекции аноректальных мальформаций. Подняты вопросы классификации, тактики и коррекции аноректальных пороков в различных хирургических школах. Обсуждены проблемы разных подходов и отсутствия единого алгоритма действий детских хирургов при лечении аноректальных мальформаций. Это совместное усилие на пути создания российского консенсуса по хирургическому лечениюаноректальных пороков.

Ключевые слова: аноректальные мальформации, консенсус, лечение аноректальных пороковв России


ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С АНОРЕКТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

Аверин В.И., Дегтярев Ю.Г., Никифоров А.Н.

Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

В статье проведен ретроспективный анализ лечения детей с аноректальной патологией в Республике Беларусь.

Ключевые слова: дети, аноректальная пато-логия, колостома

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА: ХИРУРГИЧЕСКИЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ

Geraldine Hery, Claude Borrione, Pascal de Lagausie, Jean Michel Guys

Federation de Chirurgie pédiatrique, hôpital d’enfants de la Timone, Marseille, France

В статье представлены результаты лечения пациентов с болезнью Гиршпрунга начиная с 1970-х гг. с помощью базовых методик Дюамеля, Соаве и Свенсона. Подробно описаны эпидемиология, диагностика, принципы консервативной терапии и хирургических вмешательств, включая эндохирургию. Сделан вывод о преимуществах экстраректальной диссекции прямой кишки и трансанальных операций, а также персонифицированной хирургии.

Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга, Дюамель, Соаве, Свенсон, видеоассистированная хирургия


ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ АГАНГЛИОЗЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

Поддубный И.В., Козлов М.Ю., Толстов К.Н., Афаунов М.В., Исмаилов М.У.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра детской хирургии; Измайловская ДГКБ г. Москвы; ЦДКБ ФМБА Российской Федерации

В статье анализируются 10-летний опыт и результаты лечения детей с различными вариантами аганглиоза толстой кишки. С 2004 по 2013 г. было прооперировано 189 детей. Возраст детей колебался от 1 мес до 17 лет. Из 189 больных изначально в нашу клинику поступили и были оперированы159 больных (84,1%); остальные 30 (15,9%) были ранее оперированы в других медицинских учреждениях, в 9 случаях из 30 операции были неоднократными (до 6 вмешательств у одного больного), по поводу уже возникших послеоперационных осложнений. Среди 189 детей с БГ встретились следующие формы: ректальная – 60 (31,7%); ректосигмоидальная – 105 (55,6%); субтотальная –17 (9%); тотальная – 7 (3,7%). Всем 189 детям были выполнены лапароскопические операции. Случаев конверсии не было. Послеоперационные осложнения, потребовавшие проведения повторного оперативного вмешательства имели место у 7 детей (3,7%). Летальных исходов не было. Ближайшие и отдаленные функциональные и косметические результаты были хорошими в подавляющем большинстве случаев. Применяемые лапароскопические методики эффективны у детей любого возраста при любых вариантах аганглиоза, включая случаи тотального поражения всей толстой кишки, а также они могут с успехом применяться и при повторных операцияхпо поводу болезни Гиршпрунга.

Ключевые слова: дети, болезнь Гиршпрунга, аганглиоз, лапароскопия


РАННЯЯ ОДНОМОМЕНТНАЯ РАДИКАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОРЕКТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ

Мокрушина О.Г., Щапов Н.Ф., Ватолин К.В., Гуревич А.И., Левитская М.В., Шумихин В.С., Кошко О.В., Корчагина Н.С.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра детской хирургии педиатрического факультета; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» ДЗ г. Москвы

Лечение детей с аноректальными пороками (АРП) включает не только диагностику формы порока и оперативную коррекцию, но и адекватную реабилитацию этих пациентов. С 2008 по 2013 г. в отделении хирургии новорожденных детей ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова одномоментная радикальная коррекция была выполнена у 58 детей с низкими формами АРП. Всем детям выполнена аноректопластика по разработанной в клинике методике. Средний возраст мальчиков на момент операции составил 1,89±1,37 дней, а возраст девочек –80,32±35,45 дней. Осложнения отмечены у 14% пациентов, в основном они были связаны с развитием воспалительного процесса в области послеоперационного шва в раннем послеоперационном периоде. При наблюдении в отдаленном периоде всем детям назначались реабилитационные мероприятия в зависимости от выявляемых нарушений. Учитывая разработанные нами критерии оценки функционального результата, хороший результат отмечался в 81% случаев, удовлетворительный результат – 19%, плохих результатов в нашем исследовании не отмечено. Одномоментная радикальная коррекция АРП возможна в раннем возрасте, а адекватная реабилитация позволяет достичь хороших функциональных результатов.

Ключевые слова: аноректальные аномалии, одномоментная коррекция, новорожденные


ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ

Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Холостова В.В., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Ермоленко Е.Ю.

ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова», кафедра детской хирургии, Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Актуальность.

У ряда пациентов после операции по поводу болезни Гиршпрунга (БГ) сохраняются патологические симптомы: симптомы кишечной обструкции и/или симптомы энтероколита, в связи с чем частота реопераций составляет от 5 до 15%случаев.

Материалы и методы.

С 2000 по 2013 г. в нашей клинике на лечении находились 29 пациентов в возрасте от 1 года до 5 лет, которые потребовали повторной операции. 62,1% детей были оперированы 1 раз,7 (24,1%) – 2 раза, 4 (13,8%) – 3 и более раз. Детям были выполнены следующие первичные операции: операция Соаве (2), операция Соаве–Джорджсона(23), операция Ребейна (1), операция Дюамеля (1), низведение атрезированной кишки (1), рассечение стеноза прямой кишки (1). Показаниями для обследования у детей являлись клиника толстокишечной обструкции, проявляющаяся запорами и/или вздутием живота (28 детей – 96,5%), а также клиника энтероколита (18 детей – 62,1%). В ряде случаев (16 пациентов – 55,2%) обструктивные симптомы сочеталисьс воспалительными. Причинами указанных симптомов явились наличие остаточной зоны аганглиоза(21), низведение переходной зоны (3), стеноз прямой кишки (1), формирование ректоперинеального свища (1) и кистозная трансформация культи прямой кишки после операции Дюамеля (1). Большую часть больных составили пациенты с субтотальной формой БГ (15–71,4%). Спектр повторных операций включал: лапароскопическое удаление облитерированной культи прямой кишки (после операции Дюамеля), симулировавшей клинику гигантской кисты брюшной полости – 1, открытая операция Соаве – ренизведение кишки – 3, наложение кишечной стомы – 5, лапароскопически-ассистированное низведение толстой кишки (по методике Соаве–Джорджсона) – 15, иссечение рубцового стеноза прямой кишки – 2, сфинктеротомия – 3.

Результаты и обсуждение.

Результаты ренизведения толстой кишки: пожизненная стома – 3 ребенка, временная стома – 3, все дети оперированы радикально в сроки от 6 до 15 мес после наложения стомы; произвольная контролируемая дефекация достигнута у 27 больных (93,1%), периодическая потребность в клизмах сохраняется у 6 детей (20,7%), периодическое неудержание жидкого стула – у 5 пациентов (17,2%). Осложнения развились у 5 детей: среди них были – стеноз анастомоза легкой степени, разрешенный консервативно путем бужирования –у 3 детей (10,3%), несостоятельность колоректального анастомоза с развитием тазового перитонита (1), развитие тазового абсцесса (1).

Выводы.

Все пациенты, имеющие симптомы кишечной обструкции/энтероколита после радикального лечения, должны быть обследованы на наличие остаточной зоны аганглиоза толстой кишки. Предложенный нами алгоритм диагностикии лечения позволяет выбрать рациональную тактику практически во всех случаях неудовлетворительных результатов хирургического лечения БГ.

Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга, непроходимость, детская хирургия


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИУ ДЕТЕЙ

Ионов А.Л., Щербакова О.В.

ФГБУ «Российская детская клиническая больница» МЗ РФ, г. Москва

Цель исследования – улучшить результаты лечения детей с колопроктологической патологией на основе изучения патогенеза ранних и поздних послеоперационных осложнений и разработки принципових профилактики и хирургической коррекции. С 1985 по 2013 г. в отделении колопроктологии РДКБ на лечении находился 1251 пациент с пороками развития толстой кишки и аноректальной области. Из них 577 (46 %) пациентов с болезнью Гиршпрунгаи 674 (54 %) ребенка с аноректальными пороками. Практически у половины детей в связи с развившимися осложнениями выполняли реконструктивные операции (743 из 1343, 55,3 %). Среди пациентов с болезнью Гиршпрунга почти треть детей (157 из 577,27 %) были ранее оперированы в других лечебных учреждениях. В группе пациентов с аноректальными атрезиями более половины (354 из 674, 52,5 %) перенесли первичные проктопластики в других учреждениях и поступили в РДКБ с осложнениями. Тактические и технические ошибки при первичной коррекции колоректальной патологии приводят к формированию различных осложнений и, как следствие, большому количеству повторных операций.

Ключевые слова: дети, проктопластики, послеоперационные осложнения, болезнь Гиршпрунга, аноректальные пороки


ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

Хамраев А.Ж., Эргашев Б.Б., Хамроев У.А.

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Республика Узбекистан

Изложены результаты лечения болезни Гиршпрунга (БГ) у 66 новорожденных и грудных детей. Проанализированы 3 основных варианта ее течения. На основании проведенных клинических наблюдений сделан вывод о необходимости госпитализации в хирургические отделения всех новорожденных с дисфункцией кишечника для установления окончательного диагноза данной патологии. Неэффективность консервативной терапии в течение 2–3 дней, а также рецидив кишечной непроходимости являются показанием к наложению колостомы. При хирургическом лечении дистальных форм БГ у детей грудного возраста операция Соаве трансанальным доступом является наиболее эффективным и малотравматичным методом выбора.

Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга, операция Соаве, дети


ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Мокрушина О.Г., Левитская М.В., Афуков И.И., Шумихин В.С., Дерунова В.И., Щапов Н.Ф., Туманова Е.Л., Кошко О.В.

ГБОУ «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», кафедра детской хирургии, Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Проанализированы причины возникновения непроходимости толстой кишки у 85 новорожденных. Пациенты разделены на 3 группы: 1-я – с перфорацией толстой кишки, 2-я – с ишемией стенки кишки, 3-я – с механической обструкцией толстой кишки. В 1-й группе с одинаковой частотой встречались доношенные и недоношенные. У доношенных детей перфорация возникла в левой гемиколон, у недоношенных – в правой. Оперативное вмешательство у доношенных заканчивалось выведением колостомы, у недоношенных – выведение илеостомы с ушиваением перфорации. Во всех случаях выполнена полнослойная биопсия толстой кишки. Во 2-й группе преобладали недоношенные дети. Причиной развития ишемии был энтероколит. Резекцию кишки в этой группе детей выполняли только при некрозе стенки. Операция закачивалась выведением илеостомы. В 3-йгруппе преимущественно выведена илеостома, интраоперационно всем пациентами выполнена биопсия толстой кишки. Морфологическое исследование при непроходимости на уровне толстой кишки является следствием энтероколита, болезни Гиршпрунга или муковисцидоза, поэтому выполнение полнослойной биопсии стенки кишки показано во всех случаях, при выполнении резекции, удаление измененного отдела производится в пределах неизмененного участка.

Ключевые слова: новорожденные, толстая кишка, болезнь Гиршпрунга


КИШЕЧНЫЕ СТОМЫ У ДЕТЕЙ: СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИИХ РЕШЕНИЯ

Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Холостова В.В., Маннанов А.Г., Ермоленко Е.Ю.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра детской хирургии, г. Москва;ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва

В клинике с 2000 по 2013 г. на лечении находились 98 пациентов с тонкокишечной и 214 детей с толстокишечной стомами, всего 312 пациентов. В нашем учреждении стомы были наложены у 24 и 169 пациентов. Возраст пациентов составил от 21 сут до 7 лет, средний возраст 8,7±2,1 мес. 108 пациентов имели те или иные осложнения, связанные с ношением кишечной стомы. Радикальные операции по поводу аноректальных мальформаций и болезни Гиршпрунга выполнены у 94 детей, у 5 детей оставлена постоянная стома, у остальных 213 детей проведены операции по поводу закрытия кишечной стомы. Постоянные стомы оставлены у пациентов с осложнениями после хирургического лечения болезни Гиршпрунга (2 – с тотальной формой) в силу невозможности повторного низведения кишки на промежность. Осложнения развились у 3-х пациентов в виде несостоятельности анастомоза. В статье проведен анализ причин осложнений кишечных стом и даны рекомендации по уходу за ними.

Ключевые слова: кишечная стома, осложнения стом, уход за стомой, дети


КОМПЛЕКСННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ БОЛЕЗНИ КРОНА

Щербакова О.В., Ионов А.Л.

Российская детская клиническая больница Минздрава РФ

Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения детей с перианальной болезнью Крона, используя этапный комбинированный подход с применением малоинвазивных методик и ранним назначением биологической терапии. С 1985 г. в отделении колопроктологии РДКБ под наблюдением находился 31 ребенок с перианальной болезнью Крона в возрасте от 1 года до 17 лет. Перианальные поражения были представлены парапроктитами (11), анальными трещинами (18), воспалительными кондиломами (18), параректальными (13) и ректовестибулярными свищами (2). С 2009 г. комбинированный этапный подход использован у 12 пациентов с перианальными поражениями. У большинства пациентов (75%) удалось достичь хорошего результата после однократного вмешательства, у остальных возник послеоперационный рецидив свища. Индивидуальный подход, этапность консервативного и хирургического лечения, подбор послеоперационного противорецидивного лечения перианальных поражений позволяют улучшить результаты лечения и повысить качество жизни детей с перианальной болезнью Крона.

Ключевые слова: перианальная болезнь Крона, дети, перианальные свищи, инфликсимаб, лигатурное дренирование


ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АНАЛЬНОМ НЕДЕРЖАНИИ У ДЕТЕЙ (лекция)

Комиссаров И.А., Колесникова Н.Г., Глушкова В.А.

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

В статье освещены причины анальной инконтиненции у детей после радикальной коррекции аноректальных пороков и оперативного лечения болезни Гиршпрунга. Описаны показания к повторным оперативным вмешательствам, принципы хирургического лечения при органическом недержании кала.

Ключевые слова: анальная инконтиненция, аноректальные пороки, пуборектальная мышца


РЕКТОВАГИНАЛЬНЫЙ СИНУС КАК РЕЗУЛЬТАТ НЕРАСПОЗНАННОЙ КЛОАКАЛЬНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ

Николаев В.В., Лука В.А.

Российская детская клиническая больница, г. Москва

Клоакальные аномалии у девочек включают широкий спектр сочетанных дефектов пищеварительной, мочевой и половой систем и представляют одну из сложнейших проблем детской хирургии. Ошибки в диагностике клоакальных аномалий часто ведут к неверному выбору хирургической тактики и ухудшают прогноз заболевания. Мы представляем клинический случай, демонстрирующий, как неверный диагноз у девочки с клоакой привел к ошибочной операции и затянувшемуся наблюдению.

Ключевые слова: клоака, аномалии развития, диагностические ошибки


РЕДКИЙ ВАРИАНТ АНОМАЛИИ – РЕКТАЛЬНЫЙ МЕШОК

Гопиенко М.А., Попова Е.Б., Котин А.Н., Маркарян А.С., Богданов И.Ю., Иванов Д.В.

Детская городская больница № 1, г. Санкт-Петербург; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, кафедрадетской хирургии, г. Санкт-Петербург

Приводится случай необычного варианта ректального мешка – редкой разновидности аноректальной аномалии, не характерной для европейских стран. В 1-е сутки жизни у ребенка диагностирована несвищевая форма атрезии ануса. На инвертограммах купол прямой кишки необычно больших размеров. На операции обнаружено, что вся толстая кишка представлена шаровидным слепо заканчивающимся образованием 10×15 см. Ситуация больше всего напоминает ректальный мешок I типа, однако в отличие от классического варианта не сочетается со свищом в мочевую систему. Описания подобных вариантов порока в литературе единичны. Рудиментарный участок толстой кишки было решено сохранить, из него смоделирована трубка, которая сначала выведена в виде концевой колостомы, а впоследствии низведена на промежность(ребенок оперирован в 3 этапа). Несмотря на длительно сохранявшиеся и рецидивировавшие эпизоды энтеропатии, лечение ребенка можно считать успешным (удерживает стул, получает полноценное энтеральное питание, хорошо развивается). Важную роль в этом сыграло тесное сотрудничество хирургов, педиатров и врачей других специальностей.

Ключевые слова: ректальный мешок, аноректальные аномалии, гипоплазия толстой кишки


ЗАСЕДАНИЕ СЕКЦИИ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ОБЩЕСТВА ХИРУРГОВ № 540: ДЕМОНСТРАЦИЯ

РАДИКАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ КЛОАКИ МЕТОДОМ ТОТАЛЬНОЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ МОБИЛИЗАЦИИ У ДЕВОЧКИ 3-х МЕСЯЦЕВ

Мокрушина О.Г., Щапов Н.Ф., Меновщикова Л.Б., Ватолин К.В., Гуревич А.И., Левитская М.В., Шумихин В.С., Кошко О.В.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра детской хирургии, г. Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва


КОМПЬЮТЕРНОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ

Сирота С.И., Курков В.М., Гайнц О.В., Шмаков А.Н.

Детская городская клиническая больница № 1, Новосибирск

Статья обобщает 15-летний опыт работы с компьютерной программой Vladimed v. 3.0, являющейся АРМ врача анестезиолога-реаниматолога. Программа предназначена для использования в практическом здравоохранении у детей с периода новорожденности, включая недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела. Представленная программа позволяет автоматизировать большинство расчётных задач в интенсивной терапии и выявляет скрытые дополнительные патологические нагрузки на больного в виде воды и ионов. Показано, что искусственное ограничение жидкости или ее избыток, введение дополнительных ионов приводят к нарушению водно-электролитного обмена, процессов метаболизма. Внедрение программы привело к максимально точному вычислению физиологических и корригирующих объемов интенсивнойтерапии. Точность и наглядность расчетов позволяют не только сократить время создания терапии, но и дают возможность оценивать ее ретроспективно.

Ключевые слова: компьютерная программа, инфузионная терапия, парентеральное питание, новорожденные, недоношенные


ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Клинические рекомендации по острому аппендициту у детей описывают алгоритм действий врача по диагностике, лечению и профилактике заболевания и помогают ему быстро принимать правильные клинические решения. Они предназначены для внедрения в повседневную клиническую практику наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий, препятствуют принятию решений о необоснованных вмешательствах и, таким образом, способствуют повышению качества медицинской помощи. В данных клинических рекомендациях не рассматриваются вопросы лечения различных форм аппендикулярного перитонита.

Ключевые слова: острый аппендицит, неотложная хирургия, клинические рекомендации, дети


МАТЕРИАЛЫ ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИДЕТСКОГО ВОЗРАСТА». Москва, октябрь 2013 г. (не вошедшие в сборник)